Perdarahan Pascapersalinan_Etiologi, Diagnosis, Komplikasi, Pemeriksaan Penunjang dan Penatalaksanaan

Perdarahan Pascapersalinan

Perdarahan pascapersalinan adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi setelah bayi lahir. Perdarahan primer (perdarahan pascapersalinan dini) terjadi 24 jam pertama, sedangkan sekunder (perdarahan masa nifas) terjadi setelah itu.

Etiologi

Etiologi perdarahan pascapersalinan adalah atonia uteri, retensio plasenta, trauma jalan lahir, inversio uteri, ruptur uteri, dan gangguan sistem pembekuan darah. Faktor predisposisi yang harus dipertimbangkan adalah riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya, multiparitas, perdarahan antepartum, dan partus lama.

Diagnosis

• Perdarahan banyak yang terus-menerus setelah bayi lahir

• Pada perdarahan melebihi 20% volume total, timbul gejala penurunan tekanan darah, nadi, dan nafas cepat, pucat, ekstremitas dingin, sampai terjadi syok.

• Perdarahan sebelum plasenta lahir biasanya disebabkan retensio plasenta atau laserasi jalan lahir. Bila karena retensio plasenta, perdarahan berhenti setelah plasenta lahir.

• Pada perdarahan setelah plasenta lahir, perlu dibedakan sebabnya antara antonia uteri, sisa plasenta, atau trauma jalan lahir. Pada pemeriksaan obstetri, mungkin kontraksi uterus lembek dan membesar jika ada atonia uteri. Bila kontraksi uterus baik, eksplorasi untuk mengetahui adanya sisa plasenta atau trauma lahir.

• Riwayat partus lama, partus presipitatus, perdarahan antepartum, atau etiologi lain.

Komplikasi 

Syok, KID, Sindrom Sheehan (nekrosis hipofisis pars anterior)

·         

Pemeriksaan Penunjang

• ·         Darah : kadar hemoglobin, hematokrit, masa perdarahan, masa pembekuan.

• ·         USG : bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan konsepsi intrauterin

Penatalaksanaan

Pencegahan : obati anemia dalam kehamilan. Pada pasien dengan riwayat perdarahan pascapersalinan sebelumnya, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Jangan memijat dan mendorong ke bawah sebelum plasenta lepas. Berikan 10 unit oksitosin dengan intramuskular setelah anak lahir dan 0,2 mg ergometrin dengan intra muskular setelah plasenta lahir.

Penanganan : tentukan apakah terdapat syok, bila ada segera berikan transfusi cairan/darah, kontrol perdarahan dan berikan O₂. Bila keadaan umum telah membaik, lakukan pemeriksaan untuk menentukan etiologi.

• Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan plasenta dengan manual plasenta. Bila terdapat plasenta akreta, segera hentikan manual plasenta dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital/kuretase, sementara infus oksitosin diteruskan.

• Pada trauma jalan lahir segera lakukan reparasi.

• Pada atonia uteri, lakukan masase uterus dan penyuntikan 0,2 mg ergometrin intravena atau prostaglandin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan kompresi bimanual pada uterus dengan cara memasukkan tangan kiri ke dalam vagina dan dalam posisi mengepal diletakkan di forniks anterior, tangan kanan diletakkan di dinding perut memegang fundus uteri. Bila tetap gagal, dapat dipasang tampon uterovaginal, dengan cara mengisi kavum uteri dengan kasa sampai padat selama 24 jam, atau dipasang kateter Folley. Bila tindakan tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan juga, terapi definitif yang diberikan adalah histerektomi.

• Bila disebabkan gangguan pembekuan darah, berikan transfusi plasma segar.

Pada perdarahan pascapersalinan sekunder :

• Kompresi bimanual sedikitnya selama 30 menit

• Antibiotik sprektum luas

• Oksitosin 10 UI intramuskular tiap 4 jam atau 10-20 U/I intravena dengan tetesan lambat, 15-metil PGF _2a 0,25 mg intramuskular tiap 2 jam atau ergot alkaloid tiap 6 jam sedikitnya selama 2 hari.

Ketuban Pecah Dini, Etiologi, Manifestasi Klinis, Pemeriksaan Penunjang, Komplikasi dan Penatalaksanaan

Ketuban Pecah Dini

Ketuban pecah dini adalah pecahnya selaput ketuban sebelum ada tanda-tanda persalinan.

Etiologi

Etiologi ketuban pecah dini belum diketahui. Faktor predisposisi ketuban pecah dini adalah infeksi genitalia, serviks inkompeten, gemeli, hidramnion, kehamilan preterm, disproporsi sefalopelvik.

Manifestasi Klinis

• Keluar air ketuban warna putih keruh, jernih, kuning, hijau, atau kecoklatan sedikit-sedikit atau sekaligus banyak.

• Dapat disertai demam bila sudah ada infeksi

• Janin mudah diraba

• Pada periksa dalam selaput ketuban tidak ada, air ketuban sudah kering.

• Inspekulo : tampak air ketuban mengalir atau selaput ketuban tidak ada dan air ketuban sudah kering.

Pemeriksaan Penunjang

• ·         Pemeriksaan leukosit darah : > 15.000/ul bila terjadi infeksi

• ·         Tes lakmus merah berubah menjadi biru

• ·         Amniosentesis

• ·         USG : menentukan usia kehamilan, indeks cairan amnion berkurang

Komplikasi

• ·         Infeksi

• ·         Partus preterm

• ·         Prolaps tali pusat

• ·         Distosia (partus kering)

Penatalaksanaan

Ketuban pecah dini pada kehamilan aterm atau preterm dengan atau tanpa komplikasi harus dirujuk ke rumah sakit. Bila janin hidup dan terdapat prolaps tali pusat, pasien dirujuk dengan posisi panggul lebih tinggi dari badannya, bila mungkin dengan posisi bersujud. Kalau perlu kepala janin didorong ke atas dengan 2 jari agar tali pusat tidak tertekan kepala janin. Tali pusat di vulva dibungkus kain hangat yang dilapisi plastik.

Bila ada demam atau dikhawatirkan terjadi infeksi saat rujuk atau ketuban pecah lebih dari 6 jam, berikan antibiotik seperti penisilin prokain 1,2 juta IU intramuskular dan ampisilin 1 g peroral. Bila pasien tidak tahan ampisilin, berikan eritromisin 1 g peroral. Bila keluarga pasien menolak untuk di rujuk, pasien disuruh istirahat dalam posisi berbaring miring, berikan antibiotik penisilin prokain 1,2 juta IU intramuskular tiap 12 jam dan ampisilin 1 g peroral diikuti 500 mg tiap 6 jam atau eritromisin dengan dosis yang sama.

Pada kehamilan kurang dari 32 minggu dilakukan tindakan konservatif, yaitu tirah baring, diberikan sedatif berupa fenobarbitol 3x30 mg. Berikan antibiotik selama 5 hari dan glukokortikosteroid, contoh dexametason 3x5 mg selama 2 hari. Berikan pula tokolisis. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan.

Pada kehamilan 33-35 minggu, lakukan terapi konservatif selama 24 jam lalu induksi persalinan. Bila terjadi infeksi, akhiri kehamilan. Pada kehamilan lebih dari 36 minggu, bila ada his, pimpin meneran dan lakukan akselerasi bila ada inersia uteri. Bila tidak ada his, lakukan induksi persalinan bila ketuban pecah kurang dari 6 jam dan skor pelvik kurang dari 5 atau ketuban pecah lebih dari 6 jam dan skor pelvik lebih dari 5, seksio sesarea bila ketuban pecah kurang dari 5 jam dan skor pelvik kurang dari 5.

Kehamilan Ganda atau Kehamilan Kembar

Kehamilan Ganda

Kehamilan kembar adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih.

Faktor Predisposisi

Kehamilan dizigotik : bangsa, heteditas, umur, paritas, obat klomid dan hormon gonadotropin yang merangsang ovulasi. Semakin tinggi umur makin tinggi frekuensinya. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu.

Kehamilan monozigotik : faktor penghambat yang mempengaruhi segmentasi sebelum blastula terbentuk.

Diagnosa

Tanda tidak pasti : besarnya uterus melebihi besar yang sesuai dengan lamanya amenore, uterus tumbuh lebih cepat daripada biasanya pada pemeriksaan berulang, penambahan berat badan ibu secara mencolok yang tidak disebabkan oleh edema atau obesitas, banyak bagian kecil teraba, teraba 3 bagian besar janin, teraba 2 abdomen.

Tanda pasti : teraba 2 kepala, 2 bokong dan satu/dua punggung, terdengar 2 denyut jantung yang letaknya berjauhan dengan beda kecepatan paling sedikit 10 denyut permenit, USG, foto polos abdomen.

Diagnosa Banding

Hidramnion atau kehamilan dengan mioma uteri atau kistoma ovarii

Penatalaksanaan

Semua persiapan untuk resusitasidan perawatan bayi prematur disediakan. Golongan darah ibu sudah ditentukan dan persediaan darah diadakan mengingat kemungkinan perdarahan pascapersalinan lebih besar.

Rujuk pasien ke rumah sakit bila janin pertama letak lintang, terjadi prolaps funikuli, plasenta previa, dan interlocking. Perlakuan kala I seperti biasa bila letak anak pertama memanjang. Batasi pemakaian sedatif karena pada sebagian besar persalinan kembar, janin lahir prematur.

Episiotomi mediolateral dikerjakan untuk memperpendek kala pengeluaran dan mengurangi tekanan pada kepala bayi.

Setelah bayi pertama lahir, segera lakukan pemeriksaan luar dan pemeriksaan dalam untuk mengetahui letak dan keadaan janin kedua. Bila janin dalam letak memanjang, pecahkan selaput ketuban dan air ketuban dialirkan perlahan-lahan untuk menghindari prolapsus funikuli. Penderita dianjurkan meneran atau dilakukan tekanan terkendali pada fundus uterus agar bagian bawah janin masuk panggul.

Bila janin kedua dalam letak lintang, denyut jantung janin tidak teratur, terjadi prolapsus funikuli atau solusio plasenta atau bila persalinan spontan tidak terjadi dalam 15 menit, lahirkan janin dengan tindakan obstetrik. Dicoba untuk melakukan versi luar. Bila tidak berhasil, segera lakukan versi ekstraksi tanpa narkosis. Bila letak janin memanjang, dapat dilakukan ekstraksi cunam. Pada letak sungsang, lakukan ekstraksi kaki.

Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dll. Bila dua bagian besar kedua janin masuk pada panggul luas, kepala atau bokong janin yang belum masuk benar dalam rongga panggul dapat didorong ke atas untuk memungkinkan janin lain lahir lebih dahulu.

Bila terjadi interlocking (janin pertama letak sungsang dan janin kedua presentasi kepala, dengan dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua), setelah bokong lahir, lepaskan sangkutan dagu janin. Bila tidak berhasil, lakukan dekapitasi atau seksio sesarea menurut keadaan janin.

Segera setelah anak kedua lahir, suntikkan 10 unit oksitosin dan tinggi fundus uteri diawasi. Bila tampak tanda-tanda plasenta lepas, lahirkan plasenta dan suntikkan 0,2 mg metergin intravena. Kala IV diawasi dengan cermat dan cukup lama.

Komplikasi

Pada ibu adalah anemia, hipertensi, partus prematur, atonia uteri, perdarahan pascapersalinan. Sedangkan pada janin adalah hidramnion, malpresentasi, plasenta previa, solusio plasenta, ketuban pecah dini, prolaps tali pusat, pertumbuhan janin terhambat, kelainan bawaan, morbiditaas dan mortalitas perinatal meningkat.

Infeksi Intrapartum adalah?

Infeksi Intrapartum

Infeksi intrapartum adalah infeksi yang terjadi dalam persalinan. Infeksi dapat juga terjadi sebelum persalinan berupa korioamnionitis.

Faktor Predisposisi

Distosia, pemeriksaan dalam lebih dari 2 kali, keadaan umum lemah, ketuban pecah dini, servisitis, vaginitis.

Manifestasi klinik

Suhu menigkat lebih dari 38⁰C, air ketuban keruh kecoklatan dan berbau, leukositosis lebih dari 15.000/mm³ pada kehamilan atau lebih dari 20.000/mm³ pada persalinan.

Diagnosis

• ·        Diagnosis klinik ditegakkan pada pasien dengan :

a.     Demam lebih dari 38⁰C tanpa ada sumber infeksi lain

b.     Takikardi ibu dan janin

c.      Nyeri pada uterus

d.     Cairan amnion yang berbau

e. Leukositosis lebih dari 15.000/mm³ pada kehamilan atau lebih dari 20.000/mm³ pada persalinan.

• ·        Sepsis

• ·        Pemeriksaan cairan amnion

• ·        Kultur

• ·       Pemeriksaan jaringan

Penanganan

Antibiotik diberikan sesuai penyebab, dapat diberikan ampisilin 4 x 500 mg atau derivatnya. Persalinan diusahakan pervaginam. Seksio sesarea dilakukan bila ada indikasi seperti kelainan letak, distosia, atau gawat janin.